O que é
Quando uma artéria renal se estreita, chega menos sangue ao rim. O rim interpreta isso como queda de pressão no corpo e reage: libera renina e aciona o eixo renina-angiotensina-aldosterona, que aperta os vasos e faz retenção de sal e água. A pressão sobe — e sobe de forma teimosa, porque o estímulo não para enquanto a obstrução existir.
Duas causas respondem pela maioria dos casos. A aterosclerose, que atinge a origem da artéria renal em pessoas mais velhas com outros fatores de risco. E a displasia fibromuscular, uma alteração da própria parede da artéria, típica de mulheres jovens, sem relação com colesterol ou cigarro.
Sinais de alerta
- Pressão que não controla com três ou mais medicamentos em doses adequadas, um deles diurético
- Hipertensão que começa antes dos 30 ou depois dos 55 anos
- Piora da função renal, com creatinina subindo, logo depois de iniciar um IECA ou um BRA
- Episódios repetidos de edema agudo de pulmão, com falta de ar súbita e grave
- Ultrassom mostrando um rim menor que o outro
- Sopro no abdome ao lado da linha média
- Pressão que estava controlada há anos e descontrolou sem explicação
Quem tem mais risco
- Fumantes
- Diabéticos e pessoas com colesterol alterado
- Quem tem aterosclerose em outro território, como coronárias, carótidas ou pernas
- Pessoas com doença renal crônica
- Mulheres entre 20 e 50 anos, no caso da displasia fibromuscular
Como eu faço o diagnóstico
Primeiro confirmo que a hipertensão é realmente resistente: medidas corretas, adesão ao tratamento, esquema adequado, e exclusão de causas mais comuns como excesso de sal, apneia do sono e uso de anti-inflamatórios. Depois avalio os rins. O Doppler das artérias renais é o exame que eu peço primeiro — em jejum, porque gás intestinal e obesidade limitam a janela. Ele estima o grau de estenose, compara o tamanho dos rins e avalia a resistência dentro do órgão, dado que ajuda a prever resposta. A angiotomografia define a anatomia com precisão. Em laboratório acompanho creatinina, potássio e função renal estimada. A arteriografia fica reservada para quando já existe intenção de tratar.
Tratamento
Na maioria dos pacientes a melhor conduta é clínica — e isso não é resignação. IECA e BRA são justamente os medicamentos que fazem sentido nesse mecanismo, usados com vigilância de creatinina e potássio nas primeiras semanas. Há uma exceção que precisa ser dita: na estenose grave dos dois lados, ou em quem tem um único rim funcionante, essas medicações exigem cautela redobrada e às vezes precisam ser evitadas — é justamente aí que a função renal pode piorar. Somo estatina, antiagregante quando indicado, restrição de sal, controle do diabetes e abandono do cigarro. Esse conjunto vale para todo paciente com a doença; a angioplastia é um acréscimo em quem a merece, nunca um substituto.
A angioplastia com stent da artéria renal tem indicação criteriosa: hipertensão verdadeiramente refratária, edema agudo de pulmão de repetição e perda progressiva de função renal com estenose grave. Preciso ser honesto quanto ao que os grandes estudos randomizados mostraram na estenose aterosclerótica: benefício limitado quando o stent é oferecido de forma ampla. O que muda o resultado é a seleção. Há riscos: contraste, embolização de colesterol para o rim, dissecção da artéria, hematoma e reestenose.
Na displasia fibromuscular o cenário é outro. A angioplastia, em geral com balão e sem stent, costuma ter resposta melhor, com queda importante da pressão em boa parte das pacientes — às vezes com redução do número de medicamentos.
Peculiaridades
Estenose renal encontrada por acaso num exame feito para outra finalidade não é, por si só, motivo para tratar. Placa na origem da artéria renal é achado frequente em quem tem aterosclerose, e tratar imagem em vez de doença costuma trazer mais risco que ganho.
O tamanho do rim também pesa: um rim já muito reduzido e com pouca função raramente volta a funcionar depois da revascularização. Por isso o momento do diagnóstico importa tanto quanto o diagnóstico.
Conteúdo informativo, sob responsabilidade do Dr. Arnaldo Cavalcanti Barreto Filho — Médico, CRM-DF 23.847, RQE 14.776 · 14.777 · 16.806 · 16.807 · 16.808. Não substitui a consulta médica nem garante resultados: a conduta depende de avaliação individual.